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    衛生福利部 中華民國108326
    衛部保字第1081260120

    修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目,並自中華民國一百零八年四月一日生效。

    附修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目

    部  長 陳時中

     

    全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目修正項目

    第一部 總則

    一、本標準依全民健康保險法(以下稱本法)第四十一條第一項規定訂定之。

    二、各保險醫事服務機構適用本標準所列各診療項目,醫學中心、區域醫院及地區醫院依全民健康保險法施行細則第五十九條規定辦理簽定合約之特約類別及支付適用表別,該條文未明列之類別如下:

    () 基層醫療院所:指醫學中心、區域醫院及地區醫院以外之醫療機構(以下稱基層院所)。

    () 特約藥局。

    三、經主管機關評鑑合格之各層級醫院精神科,依該院之支付適用表別點數申報;經評鑑合格之精神科專科教學醫院,依區域醫院點數申報;經評鑑合格之精神科專科醫院,依地區醫院點數申報。

    四、各保險醫事服務機構,依其專任醫師專長、設備及地區需要性,從事適用類別以外之診療項目時,得定期向保險人申請核可適用。

    五、各保險醫事服務機構實施本標準未列項目,應就適用之類別已列款目中,按其最近似之各該編號項目所訂點數申報,惟新療法須經保險人報由中央主管機關核定後實施。

    六、保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者,依本標準所訂點數申報後,由保險人按門診每一申報案件扣留十點、住院每一申報案件扣留五十點,作為委託辦理電子資料處理之費用。

    七、本標準各診療項目支付費用一律以點數計算,每點支付金額依據全民健康保險法第六十二條定之。

    八、全民健康保險會協定之年度預算所訂之計畫或方案,其給付項目及支付標準依本法第四十一條所定程序辦理,並依各該計畫或方案之規定給付與支付。

    九、本標準所稱「山地離島地區」,依「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」之規定辦理。

    十、事前審查:

    () 依本法第四十二條規定,保險醫事服務機構為保險對象施行附表所列項目及各診療項目已規定應事前審查者,保險醫事服務機構應依規定申請事前審查。

    () 保險醫事服務機構向保險人申報事前審查時,應檢附下列文件:

    1、事前審查申報書。

    2、足供審查判斷之病歷及相關資料。

    3、前項應事前審查項目規定之必備文件資料。

    () 保險人應於收到保險醫事服務機構送達事前審查申報文件起二週內完成核定,逾期未核定者,視同完成事前審查。但資料不全經保險人通知補件者,不在此限。

    () 經保險醫事服務機構認定因事出緊急,得以書面說明電傳保險人報備後,先行處理治療,並立即備齊應附文件補件審查。

    () 依規定應事前審查項目,保險醫事服務機構未於事前提出申請或報備,或未經保險人核定即施予者,得依程序審查不支付費用。事前審查案件,申報或報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者,應依專業審查核定結果辦理。

    十一、施行特定治療檢查檢驗項目,除本標準已明定適應症外,應符合衛生福利部公告之「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」。

    十二、經主管機關核定公告不給付之醫療服務項目如下:

    () 近視手術治療。

    () 非治療需要之人工流產,惟因性侵害受孕之人工流產醫療費用不在此限。非治療需要之人工流產係指以下項目以外之人工流產:

    1、本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者。

    2、本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者。

    3、有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康者。

    4、有醫學上理由,足以認定胎兒有畸形發育之虞者。

    () 酒癮、煙癮之戒斷治療。

    () 以裝配眼鏡(含隱形眼鏡)為目的之診療項目,包括:眼科驗光檢查、交付配鏡處方及診察費等。(中華民國一百零四年十月二十二日衛部保字第一○四一二六○七一五號公告)

    十三、地區醫院週六、週日及國定假日之西醫門診(不含急診)案件,申報本標準第二部各診療項目(不含第二部第一章第一節門診診察費),依各該編號項目所訂點數加計百分之三十支付。

    十四、本標準第二部、第三部及第六部中有關期間天數之定義如下:每週(每星期)係指七天,一個月係指三十天,三個月(一季)係指九十天,六個月(半年)係指一百八十天,十二個月(一年)係指三百六十五天,十八個月(一年半)係指五百四十五天,二十四個月(兩年)係指七百三十天。每年係以日曆年計。

     

    附件請參見PDF

    全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目總說明及對照表請參見PDF